神戸新聞に当院の乾癬外来が紹介されました。

本日2016年12月17日（土）の神戸新聞の「くらし（18面）」に今井がやっております、乾癬外来が紹介されております。治らなかった疾患が治るように医学が進化すると、やはり注目のトピックスとなるのだと思います。・・・乾癬外来の隣にある、もやもや病の記事のほうが気になる気もしますが・・・神戸新聞を購読中の方は、ぜひチェックしてみてください。

・・・話は変わりますが、こういうローカルな新聞のほうが、読んで面白いですよ（その地域に住んでいるなら、ですが・・・）。アメリカ留学中に気がついたのですが、日本は大手の新聞（全国版）がシェアが高いのに対して、アメリカではその地域の新聞しかみんな読まないし、Webもヤフーではなく、その地域の新聞社のWebサイトを毎日みんなチェックしていたことを思い出しました。

患者さん最優先の考え方

乾癬外来の今井です。
今回は乾癬に関する雑談です。

東京の先生方とお話する機会があったのですが、かなり、乾癬の治療は患者さんに希望によるなぁ・・・というお話です。


現状の尋常性乾癬の治療は

１）バイオ製剤（生物学的製剤）で、ほぼ皮膚炎が無い状態にできるようになった。

というのは、もはや当たり前で、軟膏だけで頑張るには限界があると言うことです。今まで完全に綺麗にするのが難しかったのが、皮膚炎をゼロにするのが無茶な目標ではなくなりました。医学が進歩したということで、尋常性乾癬の治療としてのバイオ製剤は、もう特殊なものでは無くなりました。ところが・・・

２）バイオ製剤（生物学的製剤）は、保険が効くけど、それでも値段が高い。

という問題点がございます。保険適応なので、自由診療の美容皮膚科ほど高くないですが、いずれにせよ保険適応なので、日本の医療制度により、所得に応じた値段になります（所得が高い方は高い負担金額、所得が低い方は低い自己負担）。
さて、ここで、意識の差というか、希望の差とうか、結局、どれだけ皮膚炎の治療にお金をかけるのか？どれだけ治したいのか？という問題が出てきてしまいます。

東京の先生方の治療を見ていると、けっこう軽症の乾癬患者さんにもバイオ製剤を使用しているなぁ・・・という印象が強いです。これ、外用剤だけで十分OKなんじゃないかと思ってしまうわけです。乾癬は、新型の外用剤が２剤も発売になり、昔より塗り薬も良くなりましたし。。。。でもこれは、最近、「どうしても乾癬を完全に綺麗にしたい。」という治療意欲がとっても高い、若い患者さんをたくさん診察させていただいていて、東京の乾癬の有名な先生方が当院の5倍以上のバイオ製剤を処方していらっしゃる理由がやっと、分かってきました。地域差かもしれませんが、要するに、乾癬の皮膚炎を完全に綺麗にしたいと考えている患者さんが多い地域では、バイオ製剤の使用が多くなっているようです。

結局、医者というのは患者さんが教科書で患者さんから学んでいるにすぎないわけですが、同じような見た目の皮膚炎レベルの乾癬患者さんであっても

・ある乾癬患者さんは、軟膏で痒みが無くなれば、皮膚炎が残っていても満足！
→値段の安い軟膏でOK

・別の乾癬患者さんは、皮膚炎が完全にゼロになってほしい！
→値段が高いけどバイオ製剤で皮膚炎ゼロを目指す

となって、異なった治療方針となることが、けっこうあります。そして、癌の治療とは違って、こういうことがあっても、別にOKだと思うのです。そういうことで、皮膚炎の重症度よりも、患者さんがどれだけ治したいか？が重要だと思っている次第です。ところが、日本人はあまりこういう希望を言わないので、当院では問診票を作成し、どれだけ皮膚炎で困っているのかアンケートに答えていただくようにしおります。。。

ただ、中には完全に綺麗にしたいのに、ずっと昔から同じ外用剤（軟膏）だけで治療をしている患者さんも多くて、このような新しい治療法を知らなかった、たまたま行った内科で当院を教えてもらった、という患者さんも多いですね。昔から同じクリニックに20年通院中、といった患者さんでよくあるパターンです。昔と違って治るようになったわけですが、患者さんは知りようがないです。普通のクリニックでは、まだバイオ製剤は使用できないので、この治療の提案も無いはずなので。。。。

ということで、乾癬外来では、患者さんとよくお話して、相談の上、治療方針を決定することにしております。あくまで患者さんの希望が最優先だと考えております。

第115回 兵庫県皮膚科医会総会で教育講演を行いました

さる2016年11月26日（土）

第115回　兵庫県皮膚科医会総会・学術集団会　におきまして

教育講演をさせていただきました。

多数のご参加ありがとうございました！！

この講演では、皮膚科医師の先生方に、自然免疫と乾癬 ～膿疱性乾癬ガイドラインを含めて～

というタイトルでお話をさせていただきました。
兵庫医科大学皮膚科では、乾癬の中でも最重症である、膿疱性乾癬の患者さんを非常に多く診察させていただいております。

聞き逃した方や、話が難しくて寝てしまった方のために（？）、講演内容を再度、ブログでまとめようと思います。とはいえ、単にガイドラインを簡単にまとめただけなのですが・・・

　私がガイドライン執筆に少しだけ関与させていただいた、膿疱性乾癬（汎発型）診療ガイドラインの話を、させていただきました。まず、膿疱性乾癬（汎発性）の重症度分類診断基準を紹介しました。これは膿疱性乾癬の重症度をスコア化するものです。これを見ると、膿疱性乾癬が普通の乾癬とどう違う疾患なのか、よくわかると思います。スコア項目のAが皮膚症状ですが、紅斑だけでなく、膿疱や浮腫を伴います。スコア項目のBが全身症状・検査所見の評価であり、発熱、白血球数、CRP、アルブミンで評価します。これらの点数の合計が７点以上であれば「中等症」であり、医療費助成対象疾病の難病公費助成となります。

　ガイドラインでは治療についても言及しています。簡単にまとめると、膿疱性乾癬は全身治療を行わないとダメで、局所治療では効果が薄いということです。まず、「B行うよう勧められる」に相当するものが、エトレチナート）とシクロスポリンになります。どちらも保険適応があります。そして、バイオ製剤はどれも「C1行うことを考慮してもよいが十分な根拠がない」になります。これは症例数が少ないからですが、現状ではバイオ製剤を投与することが多いと思います。次に顆粒球単球吸着除去療法(GMA)もC1ですが、使い方の実際としてはチガソン（エトレチナート）とネオーラル（シクロスポリン）と併用することが多いです。一方、ガイドラインで推奨されない治療法としては、内服ステロイドが勧められない治療になっています。ただし、既にビタミンD3製剤やステロイド外用がされている場合は、これを中止することで膿疱性乾癬が増悪することがありますので注意が必要です。なお、内服ステロイドは、急性期ARDS/Capillary leakを起こした症例ではＢ，妊婦ではC1ですが、基本的に皮疹に関しては内服ステロイドはC2（根拠がないので勧められない）となっており、使い方にはやや工夫が必要になってきそうです。

いずれにせよ膿疱性乾癬は全身治療が必要ですので、膿疱性乾癬を疑った症例につきましては、ある程度の規模がある病院、例えば兵庫医科大学皮膚科などに、ご紹介いただければ幸いです。

（日本皮膚科学会の基準による講演内容に関するCOI提示：なし　本公演の講演料：なし）

皮膚アレルギー接触皮膚炎学会に参加してきました。

学会会場も綺麗で、教育講演の演者の先生も魅力的で、とても、すばらしい学会でした。（自分たちで学会を主催した後なので、いかにこのような学会を開催する側が大変か良く分かるという。。。）ちなみに私は、IL-33とアレルギーに関する短時間の学会発表を行いました。

さて、この学会で少し気になった話は、「加水分解コラーゲン」による魚介類アレルギーです。以前、加水分解小麦を含有する石けんを使用することで小麦を食べてアレルギー症状が出るという被害が多発しましたが、最近、魚由来の加水分解コラーゲンが入っている化粧品を使用した後、加水分解コラーゲンの健康食品（または魚）を食べてアレルギー症状が出現するという話です。これもそのうち、多数の被害者が出る予感がします。コラーゲンなんですが、要するに魚なので、その魚をお肌に塗るとアレルゲンとして感作されてしまいますよ、ということです。基本的なミスがまた繰り返されようとしています。。。このような接触皮膚炎予防の観点から、医療用の保湿剤は市販の保湿剤に比べて少ない成分で構成されているものが多いのですね（市販のものでも成分が単純でおすすめのものもあります）。お勧めで無い保湿剤は、その逆。つまり、有効成分と自称するハーブが２０種類配合！などという商品が、典型的な私がお勧めしない保湿剤になります。これは、そのうち、その２０種類のどれかで接触皮膚炎を起こす（例えばアロエ）ことが予想されます。

今週末は、中部支部総会です。

＜第67回日本皮膚科学会中部支部学術大会を、当教室担当で開催します＞

場所：大阪国際会議場（グランキューブ大阪）
日程：平成28年 (2016年)10月22日（土）、23日（日）

１年かけて、ものすごい時間をかけて準備して参りました第67回日本皮膚科学会中部支部学術大会ですが、ついに今週末となりました。ただいま準備の追い込み作業中です。このブログでは、学会の実行委員長である今井が、勝手に学会の見所を発信したいと思います。見所というよりは、他の学会であまり見たことが無いな、という部分になります。学会全体として、そういうのを狙った感じは実はあると思います。なお、なんども書いていますが、このページはアクセスが１万件/年程度しかない私の個人ブログであり、このページは兵庫医大皮膚科とは何の関係もございません。


みどころ（１） Sam Hwang教授の英語講義
学会の招待講演では、小生がアメリカ留学しておりました時の指導医、Sam Hwang教授（カリフォルニア大学皮膚科教授）に乾癬について特別講義をいただく予定にしております。また、招待講演では、あえて通訳を用意しておりません。Sam Hwang先生は、いわゆる移民２世ですから、どう英語を話せば非ネイティブに通じるか、ということを熟知されており、私は彼ほど英語の講義が分かりやすいネイティブのアメリカ人を知りません。英語に苦手意識がある方も、ぜひ、招待講演を聴きにきていただけますよう、お勧め致します。なお、イブニングセミナーのほうは同時通訳があります。


みどころ（2）　COIが無い美容皮膚科の話

スポンサードセミナーではなく、兵庫医大皮膚科同門会である蘭芷会に後援していただくことで、非常に公平な観点から美容皮膚科診療の適切な実施と最新の美容皮膚科診療をテーマに、日本のトップの先生にご講演いただきます。普段から美容皮膚科をまったくやっていない先生も対象としておりますので、いつも皮膚癌の手術や抗がん剤などをやっている先生にこそ、ぜひこの機会に参加してみてください。本学会は、美容関連の会社のスポンサーによるシンポジウムがゼロであることを特徴としております。


みどころ（3）　保険請求の話
特別講演2では保険医として遵守すべきルールについて、上田英一郎先生にお話していただきます。ふだん保険請求が上司任せになっている若い先生（若くないけど私も含む？）は、一度も聞いたことのない話ばかりかもしれません。ぜひ聞いてみて下さい。


みどころ（４）　一般演題
ありがたいことに全国各地から一般演題をいただいておりまして、さらに、部長・教授クラスの先生の演題がかなりあります。これも見逃せません。

などなど、全てが見所です（小生の演題を除く）。お暇な方は、小生も土曜日にシンポジストとして自然免疫（アトピー性皮膚炎）の話、日曜日に乾癬の話をさせていただきますので、よろしくお願い申し上げます。またIL-33の話なのですが。。。

67回中部総会、ホテルまだ間に合います！：リーガロイヤルホテルなど

医局は、いよいよ学会準備の真っ只中でございます。
67回中部支部では大阪で１・２泊される先生も多いと思います。

大阪の週末はホテルを取るのが大変。。。という話もありますが、67回中部総会ではJTBにがっつりホテルを抑えてもらっていますので、会場周辺のホテルですが、公式サイトや楽天トラベル/じゃらんといった予約サイトでは満室に見えても、実は・・・ブログ執筆時点では、土曜の夜でも、ビジネスホテルに、まだまだ空きがあります！

ホテル予約は下記学会公式サイトから出来ます。まだ間に合います！
http://cjda67.umin.jp/accommodation.html
（注）別にJTBから申し込んでいただいても学会主催者には１円も入りません。上記はアフィリエイトリンクではありません。

ちなみに学会会場のリーガロイヤルホテルは学会サイトが持っている分は現在売り切れのようですが、公式サイトをこまめに見ると、けっこう空室がまだあったりします（執筆時点では会場のホテルもまだ空き有り）。

乾癬学会に行ってきました。

週末は、宇都宮であった日本乾癬学会学術大会に参加してきました。小さな教室にもかかわらず、乾癬診療に力を入れている兵庫医大からは４人も学会に参加してきました。

私のお仕事としては研究セッションの座長だったのですが、日本の教室からも、乾癬のすばらしい研究がいくつか発表されていてよかったと思います。

兵庫医大からは、和田先生が乾癬のバイオ製剤の奏効性に関連する要因についての考察などを発表しました。さて、バイオ製剤の奏効性、つまり乾癬の注射薬が効きにくくなる要員としては罹患歴や体重などがあり、やはり、昔からずっと乾癬がひどいままの患者さんや体重の重い患者さんでは乾癬の注射薬（バイオ製剤）が効きにくいということが一部のバイオ製剤では分かってきています。また、糖尿病があると効きにくいバイオ製剤もあります。このような種々の条件を考えて、どのような選択肢が患者さんにベストなのかを日々考えています。もっとも、インフリキシマブを除く他のバイオ製剤は、体重にかかわらず保険で認められている投与量は一定ですから、体重が軽い患者さんほど効きやすいのは、当たり前といえば当たり前なので、やはり患者さんには痩せて下さいと説明することになってしまいます・・・。あと、興味深いのは、皮疹の重症度とバイオ製剤の効きやすさは関係がどうも無さそうで、全身が乾癬の皮膚炎であってもバイオ製剤はちゃんと効く、ということも理解されてきました。

このように、乾癬に関してはバイオ製剤がもはや普通の治療となり、さらにその特性の理解や使い方のコツといったものが、医師の間で既に定着した、といった印象の学会でした。