電話再診が可能です

コロナ禍におきまして、大阪では、大阪モデル赤信号が点灯し「医療非常事態宣言」が出ています。

当科では、再診患者さんは電話で再診ができます。
ただし、抗がん剤やバイオ製剤など、一部の薬の処方箋は採血でOKが出ないと処方できないものもあるので、詳しくはお問い合わせ下さい。

バイオ製剤投与中にインフルエンザワクチンは投与可能です。

アトピー性皮膚炎、乾癬に関わらず、バイオ製剤投与中にインフルエンザワクチンは投与可能です！

不可能なのは、生ワクチン（風疹麻疹MR、水痘、おたふく、BCG、ロタ）だけです。

http://blog.dermatology.network/2019/02/blog-post_19.html

不活化ワクチン（インフルエンザなど）は、いつでも投与可能です。

（以下蛇足）

・・・話は変わりますがコロナウイルスのワクチンは、RNA製剤なので、「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」に含まれると予想されており（実際の法律の運用はまだ不明）、国内で適合すると評価されないうちに海外で認可されたRNAワクチンを持ってきて患者さんに投与すると法律違反（1年以下の懲役または100万円以下の罰金）になる可能性があります。明治39年（1906）に制定された医師法における医師の裁量（自由診療は事前規制しない）は既になくなっており、この「再生医療等」の「等」に含まれる薬剤に関しては、海外で認可されていたとしても、勝手に医師が輸入して投与してはいけないということになっています。なお、IPCのステートメント(12/2)によると、RNAワクチンは生ワクチンでないのでバイオ製剤投与中でも打てるはず、と記載されています。

えいご皮フ科 西宮院の年末年始休診日のお知らせ

えいご皮フ科　西宮院の年末年始休診日のお知らせです。

12月26日(土)〜1月4日(月) 

よろしくお願い申し上げます。

（追記）

なお、上記の日程でお休みとなる近隣の皮膚科が多いこともあり、兵庫医科大学の12／28月曜と1／4月曜の外来ですが、特に今年は、緊急入院を希望する重症患者の対応などで、非常に長い待ち時間（3〜5時間）となることが既に予想されます。できるだけこの年末年始の受診を避けていただけますよう、お願い申し上げます（5時間待ちの例：受付締切時間である11時に受診した患者さんの診察開始時間が16時くらい）。なお、午前の診察が夕方5時までに終わらずに御迷惑をおかけしたことが過去にありましたのが、今年は特にそうなる可能性が高いと予想しています。できるだけ再診予約を減らし、初診の方（緊急入院希望の方）を受けられる体制にしたいのですが、例えば発熱している患者さんは新型コロナウイルス対策をしたうえで診察するなど、例年以上に1人あたりの診察に時間がかかっておりますので、ご理解のほどお願いいたします。（兵庫医科大学皮膚科外来医長）

来週の学会の講演（膿疱性乾癬）を事前収録しました！

えっと、ばらしていいのか分かりませんが、実は録画という話です（笑）。

昨今のコロナ禍のせいで、残念ながら来週の中部総会はWeb開催となってしまいましたが（岐阜行きたかった・・・）、リアルタイムで放送してエラーがあるといけないということで、１週間先に事前に講演と座長との質疑応答を事前収録しました。膿疱性乾癬の実際の症例（実臨床）について知りたい方はぜひご覧下さい。Ｚｏｏｍで座長とのやりとりごとまとめて録画という新形式になれない中、ちゃんとできたか不安ではありますが、オチとしては講演後の質疑応答で、座長の金澤主任教授と演者の今井のトークが盛り上がって収録時間を突破してしまい（笑）、後で編集することになりました（カットされているかもしれません（笑）。また、同時に座長を務めて頂いた清島 真理子先生に、この講演の機会をいただきましたことに厚く御礼申し上げます。ちなみに、清島真理子先生のほうが膿疱性乾癬のＧＭＡ治療というのは有名であるにもかかわらず演者はなぜか私だったわけですが、当院の膿疱性乾癬のＧＭＡ症例を網羅的に講演する小生の内容に対して、ほぼ清島真理子先生と治療に対する考え方が一致していたので安心しました。膿疱性乾癬は非常に珍しい病気なので、やはり学会で情報交換することが普段の診療を続けていくことで必須と感じました。

なお、私は前座で、後半の大久保ゆかり先生の講演（こちらがメインです）が非常に面白かったです。せっかくのＷｅｂ開催ですので、しっかり参加しようと思います。

皮膚科外来混雑のお詫び

外来医長の今井です。

現在、診察に時間がかかる患者さんのご紹介が増えて、待合室が混雑したり、待ち時間が非常に長くなっており、誠に申し訳ありません。特に紹介状があっても初診予約が無い方は、待ち時間が3時間以上かかる日や、その日のうちに診察が難しい、または担当医が不在ため、後日に再来院をお願いすることがあります。

紹介状だけを持参されるのではなく、初診予約をお取りの上、来院してくださいますよう、よろしくお願い申し上げます。初診予約は、紹介元の皮膚科クリニックで可能です。

また、診察をお急ぎの方や軽症の方は、まずは山西清文前教授が院長になりました「えいご皮膚科西宮院」や、今でも兵庫医科大学で皮膚外科の手術をされております羽田皮膚科、前明和病院皮膚科の栗木皮膚科など、近隣の一般の皮膚科クリニックを受診していただければ幸いです。

特に、「えいご皮膚科西宮院」では、オンライン診療にも対応しておりますので、ご利用下さい。

山西先生の休診のお知らせ（えいご皮膚科西宮院）

前主任教授の山西清文先生が院長のえいご皮フ科　西宮院の夏季休診日が決定しておりますので、お知らせ致します。 

休診日：8／8土曜日〜8/16日曜日

なお、大学病院の外来は休診日はございません。

手術再開・診療体制が元に戻ることのお知らせ

先生方へお知らせ

皮膚科も通常体制での診察に戻ります

・悪性腫瘍ではない手術はすべて延期としておりましたが、緊急事態宣言が解除されたことに伴い、良性疾患の手術も通常体制で行います。また、乾癬やアトピー性皮膚炎のバイオ製剤も、以前と同様に、導入ができるように戻ります。

・外来受診時はご自宅にて体温を測定し、発熱等、以下の症状がないことを確認し、必ずマスクを着用のうえ、ご来院いただきますよう、ご指導のほど、ご協力よろしくお願いいたします。

患者さんへ

緊急事態宣言中の再診予約を6〜7月に延期した患者さんが多いため、既にかなり予約が多い状態となっています。したがって、初診の方は、まずは一般の皮膚科（えいご皮膚科西宮など）を受診し、紹介状を作成してもらって初診予約していただいたうえで受診するよう、お願い申し上げます。大変申し訳ございませんが、予約せずに紹介状なしで受診されますと長い待ち時間が予想されます。

【皮膚科】オンライン診療を開始します！

兵庫医科大学皮膚科医局では、オンライン診療を開始します！
（こちらから）

まずは、医局の関連施設である「えいご皮膚科」から始めて行きます。
オンラインコードは、　ab59　です。

大学病院本体はまだ対応しておりませんが、「えいご皮膚科西宮院」では、前・皮膚科主任教授の山西清文先生、または現・皮膚科病棟医長である永井諒先生の診察がオンラインで可能となっています。

現状、皮膚の様子を診断するには動画では解像度が足りず、写真をあらかじめスマホで撮影して送っておくという対応が必要なこともあります。

現在、大学病院はコロナウイルス対策にて発熱者は入館できず、また外来や手術も最小限に制限しており、大学病院皮膚科でしか診療できないような疾患に特化させていただいております。一般的な皮膚疾患は、（別にえいご皮膚科でなくても）まずは近隣の皮膚科を受診してくださるか、オンライン診療を利用していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。なお、オンライン診療には限界があり、場合により実際の受診が必要になることもあります。


オンライン診療予約はこちら

新型コロナウイルス（COVID-19）と生物学的製剤（バイオ製剤）について（R2/5/18 update）

コロナ禍において、アトピー性皮膚炎の生物学的製剤はおそらく通常運転できそうだが（データが無いので慎重な対応が必要）、乾癬の生物学的製剤投与患者が新型コロナウイルスに罹患した場合は、延期するかどうかの検討が患者さんによっては必要かもしれない。


アトピー性皮膚炎の生物学的製剤（デュピクセント）は、新型コロナウイルス（COVID-19）に作用機序としては悪影響は無さそうだ、ということが報告されていますが、新型コロナウイルスの病態には未解明な部分があり、持病などに応じて投与判断は慎重に行っています。なお、喘息患者さんに急に中止するとぜんそくが悪化するリスクがあるかもしれませんので勝手に中止というもの危険です（Safety of dupilumab in severe atopic dermatitis and infection of Covid-19: two case reports：論文へのリンク）。残念なことに、アトピー性皮膚炎の患者さんの受診控えにより、以前に無かったような重症な状態で病院を受診される患者さんが増えた印象です。当院でも、デュピクセントの導入に関しては現在絶対的な禁忌とは考えていません。

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なお、乾癬患者さんで、免疫抑制剤または乾癬の生物学的製剤（バイオ製剤）を投与中に、もし新型コロナウイルス（COVID-19）に罹患した場合は、中止か延期です。

International Psoriasis Council(IPC)の声明
（英語：https://www.psoriasiscouncil.org/blog/Statement-on-COVID-19-and-Psoriasis.htm）
によると、乾癬で生物学的製剤を投与中の患者さんが新型コロナウイルス（COVID-19）に罹患した場合は、生物学的製剤を中止または延期が推奨されています。この内容は、日本リウマチ学会の声明とほぼ同じ内容です。要はインフルエンザ罹患時と同様に、重篤な感染症に罹患した場合は基本的には、生物学的製剤を中止または延期するということになります。実際にどれくらいの症例が延期されたかについては、プレリミナリーなデータが報告され（こちら）、それによれば、生物学的製剤を投与中の乾癬患者が新型コロナウイルスに感染した症例が105例報告され、56％が生物学的製剤を中止、33％は継続、残りは不明と報告されています。入院が必要な症例は27％でした。105例中90例が回復していると報告されています。また、別のレジストリによれば、新型コロナウイルス感染した7例中2例で生物学的製剤が中止されたと報告されています。イタリアの症例報告では、あまり生物学的製剤を中止するつもりが無いものもありました（こちら）。ちゃんと査読された報告としては、NEJM(リンク)に、生物学的製剤を使用していた乾癬患者の14名がCOVID-19に罹患し、うち1名で入院が必要だったとあります。他の疾患に比べて多いというわけではなさそうです。

ということで、全例予防的に治療中断せよという話にはなっておりません。この文献では、ウイルス感染しても症状が軽度なら続行になっています。それは、今のところは、これら免疫抑制薬の使用が感染リスクを上昇させるとは報告されていないからです（文献：Should Biologics for Psoriasis Be Interrupted in the Era of COVID-19?）。ただし、新型コロナウイルス（COVID-19）の重症化のリスクが上昇する疾患に、糖尿病、高血圧、心疾患、脳血管疾患が報告されております（エビデンスとなる論文はこちら）ので、症例によって考えるということになります。
サイトカインはウイルスを抑制するのか肺炎悪化の要因なのか両方なのかよく分かっておらず、トシリズマブが治験されているのと同様の理由で、むしろ乾癬で用いられる抗IL-17抗体であるイキセキズマブは、新型コロナウイルス肺炎に対して治療薬としての治験が開始されています（ただし中国です。詳細はこちら）。同様に、アダリムマブも治験が開始されたようです。

兵庫医科大学の受診制限について

前回記載しましたように、兵庫医科大学病院では新型コロナウイルスを院外から持ち込まないために受診の制限を開始し、紹介状が無い患者さんは受診できないことになりました。特定機能病院として、従来の疾患の診療機能をできるだけ維持できるように努めて参ります。従って、新型コロナウイルスを疑う皮膚症状の初診患者さんは、当院では対応できませんので、ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

なお、紹介状が無い患者さんには大変ご不便をおかけいたしますが、この3月末まで兵庫医科大学皮膚科学の主任教授だった山西清文先生の診察を、兵庫医科大学病院から徒歩30秒の「えいご皮膚科」で受けることができます。したがって、入院加療またはバイオ製剤を必要とするような重症以外の皮膚疾患は、まずはえいご皮膚科を受診していただきますよう、お願い申し上げます。なお、曜日によっては山西前教授ではなく、永井病棟医長または女医さんが担当する日もあります。

えいご皮膚科　西宮院　はこちら。

外来診療と手術の制限について

兵庫医科大学関連病院のホームページに記載の通り、新型コロナウイルスによる感染予防の観点から、当面の間、外来診療の方針を次のとおり変更させていただきます。なお、新型コロナウイルス感染疑いの場合は当院を初診せず、帰国者・接触者相談センターに連絡して指示を受けて下さい。

・必ずマスクをして病院にお越しください。

・発熱症状のある方は外来棟に入ることはできません（入り口で検査開始）。

初診の方

●紹介状のない患者さんの受付は休止します
　（紹介状のある患者さんは従来どおり受付を行います）

詳しくは、1号館1階 医療支援センター（TEL：0798-45-6711）までお問い合わせください。

再診の方

●4月・5月に再診予約をされた方の中で延期が可能な方については、事前に相談の上で6月以降に延期させていただきます。また、次回の予約についても、原則として6月以降にさせていただきます。また、採血レントゲンが無い患者さんは、電話で再診が可能です。

電話（皮膚科外来直通）0798-45-6240
受付9:00〜11:00　電話での予約変更15:00〜16:30

手術

●緊急以外の予定手術は、現在行っておりません。すべて延期となります。

（アトピー）デュピクセントが2割引になります！

アトピー性皮膚炎の注射薬であるデュピクセントですが、2020年4月1日から価格が引き下げになります。薬剤費が高いと悩んでいた患者さんには朗報です。

（定価）
　　3月末まで　1本　83,152円（3割負担で約2.5万円）

→　4月以降　1本　66,356円（3割負担で約2万円）


導入翌月以降（維持期）の1ヶ月（2本）の薬剤費（3割負担）
　　現在　　　約5万円/月

→　4月以降　約4万円/月

院内で使用の場合の年間薬剤費（3割負担）※院内で投与すると高くなることがあります
現在　　　約60万円/年
4月以降　約48万円/年

ただし、年間所得が約770万円以下の方が院外処方すると高額療養費制度により、薬剤費がさらに下がり、その場合の薬剤費は

8万円強/3ヵ月

（高額療養費の支払い4回目からは「多数回該当」制度により4.4万円/3ヵ月）

ですから、最終的には1ヵ月につき1万円ちょっとと、さらに安価となります。なお、高額療養費制度に変化はないので、こちらの制度を利用する場合は患者さんの負担金額に変化はありあません。

兵庫医科大学病院におけるデュピクセントの治療成績を欧文誌に発表しました

難治性のアトピー性皮膚炎に限り、当院ではデュピクセント（注射）を用いた治療を行っています。松谷医師と井上助教が、発売後最初の１年間の患者さんの治療成績データを集計致しまして、その統計データは、このたび国際雑誌に掲載されました。

詳細はこちらをご覧下さい（Real-world use of dupilumab for 53 patients with atopic dermatitis in Japan：英文）。

具体的にまとめると、保険適応の標準的な治療で、１６週の投与で皮膚炎が７３．６％減弱していました。さらによく解析すると、おおむね１０％の患者さんが残念ながら「デュピクセント無効」であり、有効であった患者さんは８０％程度皮疹が減弱していました。副作用としては結膜炎が多く発生してしまいました。

現在では約１００例の患者さんにデュピクセントを投与しており、医師や注射指導を行う看護師もこの治療薬に慣れてきた感じがしております。

（文責：今井）

乾癬（かんせん）は疥癬（かいせん）ではありません。

コロナウイルスだけでなく、疥癬（かいせん）も西宮で猛威を振るっております。

疥癬（かいせん）は、ヒゼンダニという虫による感染症で、同居者などに容易に感染します。

一方、慢性の皮膚炎が生じる乾癬（かんせん）は、絶対に感染しません。

ところが病名が似ているせいか、乾癬（かんせん）外来に間違って疥癬（かいせん）が受診することが、最近多くなり、困っております。間違って乾癬外来の日に疥癬患者さんが来院された場合、近所の皮膚科を紹介するだけということになりますので、申し訳ないですが、ご了承くださいますようお願い申し上げます。

現在、当院皮膚科の待ち時間が非常に長くなっており、大学病院でないと対処できない重症の患者さんを中心に診察させていただいており、病診連携を取らせていただいております。疥癬は、ごく一般的な皮膚病であり、大学病院でないと対処できない疾患ではありませんので、内科の先生はお近くの皮膚科クリニックの受診を指示していただければ幸いです。

また、兵庫医大受診中であるなど、どうしても兵庫医科大学皮膚科を希望される患者さんは、火曜日の夏秋先生の外来受診になります。

よろしくお願い申し上げます。

えいご皮膚科西宮武庫川院 休診のお知らせ

患者様にお知らせです。

えいご皮膚科西宮武庫川院ですが、下記は休診します。

2/19 水曜

2/20 木曜

3/17 火曜

緊急時は、羽田皮膚科（笠屋町）または兵庫医科大学皮膚科など、近医皮膚科の受診をお願い申し上げます。

乾癬のバイオ製剤投与中に帯状疱疹生ワクチンは禁忌なのか？

「生」ワクチンなら、そうです。基本的に、乾癬のバイオ製剤を使っていると、生ワクチンの投与を避けるルールになっています。しかし、これに反対する内容の面白い発表が出ています。

こちらのプレスリリース（ Live Zoster Vaccine Safe and Effective for People Taking TNF Inhibitors）をご覧下さい。

昨年１１月のAmerican College of Rheumatology年次総会でにおける米国での学会発表です。ヒュミラどのＴＮＦ阻害剤（バイオ製剤）を使っている患者さんを617人（このうち乾癬は２５％くらい）リクルートしてききて、本当は感染する危険性があるので打ってはいけないはずの帯状疱疹生ワクチン（米国仕様）の投与をやってしまいました。これによって、生ワクチンによる水痘の発症が危惧される６週間の間に、水痘が出てしまった症例は無かったということになっています。

ただ、この報告は治験になっていませんし、簡単に信じれませんが、日本でこのようなことが許可されるには、日本で治験をしないといけません・・・そして、当面はされることは無いでしょう（製薬会社複数で組んでやって欲しい気はする）。
あと、そもそも結核の生ワクチンでは結核発症例も報告されているので、上記の結果を鵜呑みにはできません。

しかし、このようなことからも、より安全なワクチン開発というのは、免疫抑制剤が広く使われるようになった時代が求めている内容ですし、必要に応じて、乾癬のバイオ製剤投与前に先に風疹や帯状疱疹のワクチンを投与しておくことも状況によっては必要となりそうです。

現状でシングリックスを投与可能なクリニックは西宮市内ではまだ発見できておりませんので、当面は生ワクチンのほうの帯状疱疹ワクチンをクリニックで接種することになりそうです。

デュピクセントは、投与終了するとどうなるのか？

値段が高すぎるという問題があるデュピクセントですが、当院ではデュピクセント導入の患者さんは90人を超え、医師の方もかなりデュピクセントを使い慣れてきました。

さて、アトピー性皮膚炎のバイオ製剤であるデュピクセントの投与を終了するとどうなるのか？結論から言うと16週で終了してしまうと、やや悪化してしまう模様です。
やっと噂話ではなく論文として、JAMAに掲載された原文はこちら。
https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2757721
　
ただし、これは例によって日本人のデータに乏しい国際共同治験で、日本の保険適用とは状況が違うのでまったく直接比較はできませんが、この図をちらっと見ると、デュピクセントを16週投与し、良く効いているので終了した場合、デュピクセント終了後から36週後（最初の投与から1年後）には、1年間デュピクセントを継続したグループに比べて20〜25％皮疹が悪化（再燃）する、という感じのようです。

要するに、デュピクセントの投与を止めてしまったら、アトピー性皮膚炎が投与前のひどい状態に完全に戻るわけじゃなくて、ちょっと悪化する程度ですむ、というデータが出てきたわけです。もちろん個人差があります。デュピクセント中止後も、ステロイド外用剤を使用せずにすんだ患者さんは50％。ざっくり言うと、半分の患者さんは1年間ステロイド外用剤を使用せずに過ごせたわけで、ほぼ寛解ということでしょうか。

ちなみに、日本の保険適用では、デュピクセントを4ヶ月使用して効果がちゃんとあることを確認し（運悪く効かない場合はここで終了）、効果が確認できた場合は、さらに6ヶ月継続して、ずっと皮膚炎が良い状態をキープできた場合は中止等を検討する、という申し合わせになっているようです（都道府県によって見解に差あり）。

日本人の実臨床でもこのような結果になるかどうかは不明ですが、アトピー性皮膚炎は、どんな治療方法を用いたとしても（強いステロイドを大量に外用でも良いわけです）、とにかく一度良い状態が達成できさえすれば、再発せずに長期寛解することが多い（アウトグローする）疾患です。したがって、デュピクセントはうまくいけば一時中止を検討できるバイオ製剤であるという観点からも、従来の方法で寛解しなかった重症アトピー性皮膚炎にデュピクセントを導入してみることは価値が高そうです。